前言：近年来，国家医保局通过集采、谈判等新政，将在中国销售的国产仿制药、创新药，进口药价格整体下降。从数据看，经过七轮谈判，已有835种新药进入医保目录，惠及8.3亿人次，平均降价幅度为63%。同时，医保加大鼓励创新力度，全国统一医保支付标准推出，健全“1+3+N”的多层次医疗保障体系。不过，医保基金虽然掌握3万亿元，但是需要负担的范围也不断扩大，而商保与医保数据互联有望缓解基金压力。
1、医疗保障的核心是平衡支付和临床获益
根据观研报告网发布的《中国医疗保险行业发展深度分析与投资前景预测报告（2024-2031年）》显示，医疗保险一般指基本医疗保险，是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度，通过用人单位与个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿。
目前，全球医疗保障体系四种模式中，“英国式”和“日本式”公平可及性最高；“美国式”医疗水平最高，药品自由定价；“德国式”在公平可及的基础上，实现最大程度的高效和鼓励创新，建立了最完善的多层次医疗保障体系；我国近似德国，已逐步建立起城乡社会医疗救助为保底、城乡居民医保和城镇职工医保为主体、商业保险为补充的多层次医保体系。
全球医疗保障体系四种模式对比情况
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特点/模式 |
国家供给制（贝弗里奇模式） |
双轨制 |
社会保险制（俾斯麦模式） |
美国式 |
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市场化程度 |
低 |
较低 |
中 |
高 |
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形式 |
法定医疗保障为主 |
法定医疗保障和商保并行、“竞争加强法”给予商保以法定医保同等地位 |
社会医疗保险为主 |
政府高额补贴商保，覆盖66%人群，远超政府医保36%的覆盖率。但最大支付方仍是政府。 |
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覆盖面 |
全体公民免费享受 |
全体居民强制参与 |
全体居民强制参与 |
参保人 |
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筹资来源 |
财政支付81%，来自国家税收个人和商保支付19% |
公共医保支付54%，来自征收社保个人支付13%长护险支付11%财政支付9%商保支付8%其他社会组织支付6% |
公共医保支付40%，来自征收社保财政支付30%长护险支付20%个人支付9%商保-2% |
财政支付39%（Medicare21%+Medicaid17%+CHIP1%）商保支付28%其他第三方和公共卫生支出14%个人支付10% |
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代表国家 |
英国 |
德国（中国近似） |
日本 |
美国 |
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优点 |
公平可及 |
平衡支出规模与效率、医保和商保、公费和自费、创新药价格与销量 |
公平可及、高水平、大病保障待遇高 |
高水平，临床获益导向 |
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缺点 |
依赖财政，低效 |
缴费负担重，平均为税前工资的13.6%；过度医疗；利益方众多协调难度大 |
缴费负担重、存在一定的床位紧张等医疗资源挤兑 |
高价，支付规模庞大 |
资料来源：观研天下整理
目前，我国医改已进入深水区，实现三医联动是中国特色的医疗保障体系建设路径。“三医联动”即医保体制改革、卫生体制改革和药品流通体制改革联动，旨在解决医改政策碎片化问题，全面提升医疗卫生水平，为打造优质高效、公平可及的医疗保障体系筑牢根基。
2、惠及8.3亿人次，进医保药品降幅63%
2009年新医改以来，国家医保局通过集采、谈判等新政，以雷霆之势，将在中国销售的国产仿制药、创新药，进口药的价格整体下降。从官方数据看，经过七轮谈判，已有835种新药进入医保目录，惠及8.3亿人次，通过降价和医保报销为患者减负超8800亿元。从砍价力度上看，91个新纳入药品中，89个是通过谈判或竞价进医保的，平均降价幅度为63%。降价叠加医保报销，到2025年预计将为患者减轻负担超500亿元。
2021-2024年我国保谈判成功率及降幅情况
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类别 |
2021年 |
2022年 |
2023年 |
2024年 |
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发布时间 |
2021年12月3日 |
2023年1月18日 |
2023年12月13日 |
2024年11月28日 |
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参与谈判品种 |
117 |
147 |
143 |
117 |
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目录外谈判成功纳入数量 |
67 |
108 |
121 |
89 |
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谈判整体成功率 |
80.3% |
82.3% |
84.6% |
76.0% |
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平均降幅 |
61.7% |
60.1% |
61.7% |
63.0% |
资料来源：观研天下整理
3、医保加大鼓励创新力度，全国统一医保支付标准推出
医保一直鼓励国产创新药发展。例如，带金销售的集采等新政，节省中间环节水分，为纳入更多创新药腾出足够的空间；通过打击骗保、反腐等，为医药企业创造公平的营商环境；结算中的“预付金制度”，将回款周期从6个月甚至几年，缩短至30天，大幅度缓解企业资金压力……
根据国家医保局医保中心副主任王国栋介绍，初步匡算仅近年来国家药品耗材集采，就为新药耗、新技术的准入，以及医疗服务价格调整，腾出超5000亿元的医保基金空间。
2024年，国家医保局正式推出“全国统一的医保支付标准”。具体来看，进医保药品的全部费用由基金和参保人共同承担，对于确定支付标准的竞价药品和国家集采中选药品，实际市场价格如果超过支付标准，超出部分由参保人承担；实际价格低于医保支付标准的，按照实际价格和医保规定报销。对于还没有确定支付标准的谈判药品，国家医保局规定，企业可以提出申请，确定标准后全国执行。
同通用名药品，医保部门鼓励定点机构优先配备实际市场价格不高于支付标准的药品，以减轻患者负担。也就是说，药企在一定范围内掌握创新药的定价权，其主要原因是百济神州、传奇生物，新一代的康方生物、迪哲医药等创新药企崭露头角。
在2024轮医保谈判中，新增的91个药品中，有65个是国产药，占比超过70%。
数据来源：观研天下整理
4、医保支持商业保险企业发展，行业仍面临诸多困难
此外，医保也将采取措施推动商业保险公司发展，包括用医保数据赋能商业保险公司，医保基金与商业保险同步结算等，健全“1+3+N”的多层次医疗保障体系。“1”即构建以全国统一的医保信息平台和医保大数据为核心的医保基础设施及服务能力；“3”即完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重梯次减负的基本医疗保障制度体系；“N”即引导支持商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等其他保障力量发挥作用。加快推进长期护理保险制度落地实施。
中国医疗保障体系
资料来源：观研天下整理
不过，医疗保险基金也面临诸多困难。医保基金作为“第一支付方”，虽然掌握3万亿元，但是需要负担的范围也不断扩大，客观上给基金增加压力。根据国家医保局数据，2018-2023年，我国医保统筹基金累计支出超10万亿元，平均年增速11.6%；2023年医保基金收入3.3万亿元，支出已超过2.8万亿元，结余5039.59亿元。
数据来源：观研天下整理
其中，城乡居民医保已迎来紧平衡，2023年，居民医保当期结存仅有112.06亿元；相较而言，2023年职工医保统筹基金当期结余有4927.53亿元。
数据来源：观研天下整理
而造成这种现象的原因是人口自然增长率、人均可支配收入增加、疾病谱变化和年龄结构变化，尤其是人口老龄化给基本医疗费用增长及医保基金支出带来不小挑战，并且不断严重。
不过，近年来，市场上涌现多种商业健康险产品，涵盖了创新药物和医疗器械，常见的包括惠民保、重大疾病保险以及百万医疗险等。保险“新国十条”明确指出，要将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康险的保障范围。因此，在国家倡导建立多层次保障体系大背景下，药险融合发展需多方共同努力，充分发挥多元支付的积极作用，实现全产业链的价值共创。（WYD）
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