“十四五”时期河北省保定市健全基金监管制度体系 构建基金安全防控长效机制

一、健全多层次的基金监管责任体系

深入实施《河北省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》《保定市人民政府办公室关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的落实方案》，加快推进医疗保障基金监管制度体系改革，压实县（市、区）政府属地责任，强化医疗保障部门基金监管主体责任，落实部门协同监管责任，构建全领域、全流程的基金安全防控机制。完善医保基金监管联席会议制度，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。推进行业自律和医疗机构自我管理，鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，促进行业规范和自我约束，压实定点医药机构和从业人员自我管理主体责任，自觉接受医保监管和社会监督。

相关行业报告参考《中国基金行业发展趋势分析与未来投资调研报告（2022-2029年）》

二、始终坚持严厉打击欺诈骗保行为

将打击欺诈骗保维护基金安全作为医疗保障部门首要任务，纳入防范化解重大风险重要内容，综合运用司法、行政、协议等手段，严查重罚欺诈骗保的单位和个人。健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制，依法依规加强行政处罚力度。对欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，移交卫生健康、药品监管等相关部门依法处罚，提升惩处威慑力。将欺诈骗保情节严重的单位和个人，纳入失信联合惩戒对象名单。对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。健全医保基金监管执法体系，加强人员力量，强化技术手段，通过政府购买服务加强基金监管力量，保障必需的人员、设备和相关设施。

三、加强医保基金使用监督管理

深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，健全基金监管执法机制，依法查处医疗保障领域违法违规行为，规范执法程序、权限和处罚标准，最大限度减少自由裁量权。推行“双随机、一公开”监管，完善日常巡查、专项检查、飞行检查、交叉检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式监督检查制度。创新监管方式，建立和完善政府购买服务制度，积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，加强服务绩效考核，提升监管的专业性、精准性、效益性。理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，规范医保经办业务，落实医保经办机构协议管理、费用监控、稽查审核责任。加强医保经办机构内控建设，健全经办机构内部控制制度，强化内部权力制约制衡机制。健全医保基金内部审计制度，定期对经办机构内控风险进行评估，每年制定审计检查任务，采取下查一级或交叉互查方式开展内控审计检查。

四、提升智能监控和大数据分析能力

充分利用全国统一的医保信息平台智能监管子系统，推进大数据技术与视频监控、生物特征识别等应用，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。依托药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控效能。完善医保对医疗服务行为的监控机制，推进与定点医药机构HIS系统、药品医用耗材进销存系统动态对接，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，加强对医疗行为过程监控，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。规范异地就医地管理，推动建立异地就医费用协查机制，推进异地就医、购药门诊即时直接结算，结算数据全部上线接入智能监控系统。

五、充分发挥投诉举报奖励监督作用

完善欺诈骗取医保基金行为举报奖励制度，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，明确奖励的决定、标准、审批、发放程序。坚持精神奖励与物质奖励相结合，激励群众和社会各方积极参与监督，依照相关规定对符合条件的举报人予以奖励并及时兑现奖励资金。鼓励实名举报，加强隐私保护，切实保障举报人信息安全。畅通向社会公开举报电话、邮箱、APP 等投诉举报渠道。对群众举报投诉、媒体曝光和其他部门移交的线索进行重点检查，做到凡信必核、有案必查、严查快办。

六、建设医保基金监管信用体系

按省局部署落实定点医药机构、参保单位和参保人医保信用记录、信用评价和积分管理制度，探索创新定点医药机构综合绩效考评机制，加强对定点医药机构、医保医师考核，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、结余留用、检查稽核、协议管理等挂钩。落实省局制定的定点医药机构信息报告制度，每年向医疗保障部门报告药品、医用耗材进销存，医疗服务项目开展情况及财务信息等，并对其真实性和完整性进行承诺。建立医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单制度，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。

七、推进实施综合监管和社会监督

适应医保监管特点，建立健全多部门间相互配合、协同监管的综合监管制度和协同执法工作机制。建立健全医疗保障信息披露制度，定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，公开定点医药机构医药总费用、次（人）均费用、药品耗材采购价格、医保目录内药品诊疗项目使用比例等信息，主动接受社会监督。建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众、医药机构和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。鼓励和支持社会各界参与医保基金监管，主动邀请新闻媒体、社会监督员参与飞行检查、明察暗访等工作，通过新闻发布会、媒体通气会等形式，发布打击欺诈骗保成果及典型案件，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。

“十四五”时期河北省保定市医保基金常态化、制度化、精细化管理工程

资料来源：河北省保定市人民政府网站、观研天下数据中心整理