DRG医改全面实施我国商业医疗险行业面临挑战但仍然较大发展空间

2025-05-16 09:28

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前言：

商业医疗险作为基本医保的重要补充，肩负多层次医疗保障体系的重要使命。而DRG医改抑制过度医疗使得消费者住院治疗的费用有所下滑，使得被保险人相对更难突破免赔额限制，对商业医疗险造成极大影响。不过，在诸多因素影响下，我国商业医疗险行业仍然有较大发展空间，并且DRG改革更多的是倒逼险企加快产品迭代，如降低免赔额、强化外购药保障等。

1、商业医疗险肩负多层次医疗保障体系的重要使命

根据观研报告网发布的《中国商业医疗险行业发展深度研究与投资前景预测报告（2025-2032）》显示，商业医疗险作为基本医保的重要补充，是指保险公司以营利为目的，为投保人提供超出基本医疗保险范围之外的额外医疗费用报销或者直接支付的服务。与基本医疗保险相比，商业医疗险具有保障范围广泛、额度较高、购买和理赔门槛较高等。与同为商业健康险的重疾险相比，商业医疗险的特点则在于保险期间相对较短、属于报销型保险。

商业医疗险与基本医疗保险、商业重疾险的对比

类别	基本医疗保险	商业医疗险	商业重疾险
保障范围	广覆盖，保障基本医疗需求，涵盖常见疾病和部分重大疾病的住院、门诊等费用	主要补充基本医疗保险的不足，涵盖基本医保目录外的医疗费用、高端医疗服务等	专注于重大疾病，如癌症、心脏病、中风等，部分产品还涵盖轻症疾病和特定疾病
保障程度	保障水平相对较低，以满足基本医疗需求为主，报销比例有限	保障程度较高，可根据个人需求选择更加优质的医疗资源和服务	用于补偿重大疾病造成的收入损失
保障期限	通常为一年期，每年续保	以一年期为主，部分产品有长期保障	有短期、长期和终身保障等多种选择
目标客户	面向全体社会成员，强制参保	面向追求高品质医疗保障的人群	面向有重大疾病保障需求的人
保费支付	由个人和单位共同缴纳，政府给予一定补贴	保费较高，需个人全额支付，但可选择不同的缴费方式	保费因保额和保障范围而异，可一次性支付或分期支付
健康告知	通常较为宽松，主要针对一些重大疾病或既往症进行询问，一般不会对参保人进行严格的健康评估	健康告知相对严格，需要对被保险人的健康状况进行详细询问，包括既往病史、家族病史等，部分产品可能需要体检报告	健康告知较为严格，尤其是对于重大疾病的相关风险因素，如家族病史、生活习惯等，部分产品提供智能核保或人工核保
增值服务	增值服务相对较少，主要以基本医疗保障为主，部分地区可能提供一些基础的健康管理服务	增值服务较为丰富，包括但不限于就医绿色通道、专家预约、医疗费用垫付、康复指导等，部分高端产品还提供海外就医协助	增值服务较为多样，除了常见的就医绿色通道、专家预约等，还可能提供疾病预防、健康管理、心理咨询服务等
赔付方式	按照医保目录和报销比例进行报销	根据保险合同约定，可报销医保目录外的费用，部分产品可提供直赔服务	确诊符合合同约定的重大疾病，一次性给付保险金
灵活性	保障范围和报销标准相对固定，缺乏灵活性	保障范围和保费可根据个人需求灵活选择	保障范围、保费支付、保额等可根据个人需求定制

资料来源：观研天下整理

从业务类型来看，我国商业医疗险主要分为G端政府业务、B端企业业务、C端个人业务三类。其中，G端业务主要包括政府交由保险公司经办、承办的大病保险、长期护理保险等，受到较大的政策因素影响；B端业务主要是企业补充医疗保险等，很大程度上取决于企业雇主的支付意愿和支付能力；C端业务则主要针对个人，涉及产品包括惠民保、百万医疗、中端医疗、高端医疗等。从公司类型来看，目前国内人身险公司和财产险公司都有涉及商业医疗险业务，但受监管限制，财险公司只能经营1年期及以下的短期医疗险，保费占比估计不足一半。

商业医疗险产品对比

类别	惠民保	百万医疗险	中端医疗险	高端医疗险
保费价格	100-200元左右	300-2000元左右	2000-10000元左右	10000元以上
年度保额	100-300万左右	200-400万左右	400-800万左右	600-2500万左右
免赔额	1-2万左右	1万左右	可0免赔	可0免赔
报销范围	一般仅医保内	不限社保，含进口药、自费药，部分产品可选外购药	不限社保，含进口药、自费药、外购药	不限社保，含进口药、自费药、外购药
赔付比例	有限制	100%	100%	100%
保障内容	住院	住院	住院，可选门诊	住院，可选门诊、产科、牙科、紧急救援等
覆盖机构	定点医疗机构	中国大陆二级及以上定点公立医院普通部	中国大陆公立医院（普通/特需/国际部）+指定私立医院	全球公立、私立+昂贵医院
直赔服务	无	无	有	有
覆盖人群	非带病人群+带病人群，基本无年龄限制	非带病人群	非带病人群	非带病人群
代表产品	深圳惠民保2024	众安尊享e生2024版	MSH欣享人生2023C	MSH精选计划2024（全球保障）
0~65岁新单保费	88元/年	142-2401元/年（有社保）	5136-22439元/年（0免赔）	29926-112959元/年（0免赔）

资料来源：观研天下整理

2、基本医保制度改革催生高品质就医需求

目前，虽然我国已经建成世界上最大的基本医疗保障网，但经济社会的发展也带来诸多新挑战，尤其人口老龄化、疾病谱变化、需求释放等导致医疗费用支出持续增加，依靠代际转移支付的医保基金运行风险不容忽视，2023年基本医保累计结余/医保总支出的比值已下滑至1.2，2024年基本医疗保险基金（含生育保险）总收入、总支出分别为34809.95亿元、29675.92亿元。根据中国社会科学院预测，我国医保基金当年结存预计将在2026年左右首次出现缺口，累计结存到2034年左右或将首次出现缺口。

数据来源：观研天下整理

因此，为提高医保基金使用效率、减少过度医疗、缓解医保潜在压力，我国自2019年起先后试点DRG（疾病诊断相关分组）和DIP支付方式改革（按病种分值付费），通过对疾病诊疗进行分组或折算分值，实行“打包付费”。

2024年6月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》，要求2024年所有统筹地区开展DRG/DIP付费改革，医疗资源配置效率有望进一步提升，同时促进医疗保障体系的多层次发展，引导基本医保与商业保险各司其职。此政策下，针对住院费用,医保局对医院的结算方式不再是“按治疗项目”报销，而是“一口价”的固定费用。

3、DRG医改有望解决过度医疗，但一定程度上阻碍商业医疗险行业发展

而在DRG医保结算固定情况下，控制成本可能有更多盈利，这也驱动医院主动遏制医疗过程中的不必要“高花费”，进行主动控本，如减少住院天数或减少一些“非必要”检查或药品，从而在源头上对过度医疗进行抑制。

但是，DRG医改对商业健康险行业造成极大不利影响。以百万医疗为例，百万医疗险是基于医保设计的“补充型”医疗险，主要用于报销住院费用，并且不少产品设有1万元免赔额。而DRG改革抑制过度医疗情况下，消费者住院治疗的费用有所下滑，使得被保险人相对更难突破免赔额限制。

而根据医保局统计数据，自DRG模式试点以来，我国参保人员次均住院费用呈下降趋势。具体来看，2024年，我国职工医保次均住院费用11169元，住院人次8652万人次；居民医保次均住院费用7295元，住院人次20530万人次。

数据来源：观研天下整理

这也说明国内至少有一大半的参保人员住院花费不足万元，而市面上大多数百万医疗险设置门槛“万元起付线”，或面临“无法使用”的尴尬处境。比如，中国人保的好医保标准版、中国太保蓝医保（好医好药版）、平安健康的e生保（2025版，家庭共享1万元免赔额，限同时投保的家庭单）、中国人寿的E康悦盛典版等主流产品均有1万元免赔额的赔付限制，这与DRG医改控费目标存本质冲突。

同时，医院基于控费压力，倾向于优先使用集采药或医保目录内药品，而对目录之外的创新药、原研药等有需求的患者，则需通过院外渠道自费获取，所以如果你的保险合同中没有自费外购药的保障条款，可能就会面临无法报销的问题，对商业健康险行业造成极大的不利影响。

4、我国商业健康险行业仍然有发展空间

不过，我国商业健康险行业仍然发展空间，其主要原因有以下几点（仍以百万医疗险为例）：

一是，百万医疗险对于医保外自费部分的部分或全部报销、保费低、保额高，对于普通人来说负担较小，是职工医保或新农合之外的很好补充。

二是，在花费较多的“大病”保障上，百万医疗险仍然有用。

三是，自费药保障困境，未来有望改善。政策上看，DRG医改并不是“一刀切”。对于癌症、罕见病等复杂或严重疾病，国家设立了特殊申请通道，允许5%住院病例突破费用限制，为创新药使用保留空间。

四是，丙类目录即将落地，更好平衡险企与药企、患者的三方利益。我国现行医保目录仅包含甲、乙两类药品，其中甲类是临床治疗必需药，全额报销，乙类是可供选择使用的药，需部分自付，商业保险目录则主要依附于医保目录，丙类药品指的是非临床必需、价格较高的药品，通常包括保健品、进口药、新型特效药等，需要个人全额自费。

为进一步优化医疗资源配置，2024年底全国医疗保障工作会议明确提出探索创新药多元支付机制，2025年1月17日国家医保局召开新闻发布会明确丙类目录将引导惠民保等商保产品覆盖创新药，以解决我国商业健康险在药品保障方面的不足。根据新闻发布会通报信息，2025年4月1日将正式启动丙类目录申报，5月底前获批的创新药可提前申报；9月完成专家评审（涵盖临床、药学、医保等领域），年内发布第一版丙类目录，后续年度建立常态化调整机制，与医保目录形成协同效应。

而且，2025年2月19日，中保协成立专项工作组，旨在集中行业资源构建全覆盖、多层次的商保药品目录体系。该体系落地后，届时有望推动保险、医药、医院等相关方协同，并推进更多药品入院、医疗险直赔快赔等相关工作有序开展。这意味着，商业健康险目录内或将有更多药品可以脱离DRG控费限制，让患者能够在医院自费用药，实现"医院直赔+商保直付"的闭环，从而提升行业保障效能。

5、DRG改革倒逼险企加快产品迭代

此外，我国商业医疗险行业部分企业调整策略、推出新的更有竞争力产品，试图补上原有市场可能出现的销售下滑缺口以及降低DRG医改带来的影响。

部分商业医疗险企调整策略概况

要点	险企调整策略
降赔付门槛，增强用户获得感	中国太保的蓝医保（好医好药版）虽然仍有一般医疗&特定疾病医疗&重疾医疗1万(家庭共享)的限制，但无理赔每年免赔额递减1000元，*至5000元；平安健康的e生保（2025版）在保障相同下，免赔额有两个版本。一是，家庭共享1万免赔额，限同时投保的家庭单；另一个是免赔额5000元版本
“外购药”保障范围进一步扩宽	众安保险的尊享e生2025版、中国人保的金医保3号、中国太保的蓝医保（好医好药版）等产品，都提供了不限疾病、不限药物清单的外购药责任
推“不受DRG政策扰动”的中高端医疗险产品	平安健康险·臻高端医疗（2023版）全额报销DRG超支费用（如住院超时长、进口靶向药），支持达芬奇机器人手术、质子重离子治疗；泰康人寿·全球尊享医疗险允许自选医生团队（包括DRG控费名单外专家），全额报销创新疗法（如CAR-T细胞治疗）；MSH·精选国际计划住院费用按实际结算（不挂钩DRG分组），支持术后康复护理（如ICU延长）