我国商业保险行业面临诸多挑战多环节刺激政策利好市场发展

2025-02-24 10:12

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前言：

目前，我国商业保险行业面临着需求不足、定价准确性低、产品覆盖范围有限、骗保风险大以及理赔程序复杂等问题。因此，近几年来，国家相关部门密集出台政策予以全产业链多环节刺激需求。

1、我国以基本医疗保险为主，商业医保发挥补充作用

目前，我国形成以医疗救助为托底，以基本医疗保险为主体，以商业医疗保险为补充的医疗保险体系。我国基本医疗保险分为职工医保和居民医保，2023年我国基本医保参保人数达到13.3亿人。

商业保险分为基本的商业保险及高端商保，2022年商业健康保险支出3600亿元，同期基本医疗保险支出24697.2亿元，为商保支出的6.9倍，2023年我国商业健康险保费收入首次突破9000亿元，达到9035亿元。商业医疗保险作为基本医保的补充保障，商业健康保险的支出占比仅占总体保险体系支出的13%，作用仍然有限。

数据来源：观研天下整理

2、我国商业保险行业面临诸多挑战

而且我国商业保险行业仍然面临着需求不足、定价准确性低、产品覆盖范围有限、骗保风险大以及理赔程序复杂等问题。

我国商业保险行业面临挑战分析

挑战	简介
需求	群众保险意识不足，导致需求不足，保险密度和深度较低，而且商业健康保险涉及个人健康隐私获取，投保流程较为繁琐，影响购买积极性。
产品	保障范围与基本医保范围差异化不足，对基本医保补充作用有限，尤其在创新药械、慢性病、罕见病、健康管理等领域覆盖不足，产品结构较为单一。
定价	医疗大数据资源不足，导致定价虚高，降低客户购买意愿，提升购买门槛。
核保	与医疗机构信息对接不及时，核保主要依靠客户自行申报，存在道德风险。
理赔	客户过往诊疗数据获取困难，结算程序复杂，理赔过程长。保障能力不足，赔付率较低。2022年中国商业健康险综合赔付率为41.6%，而英国及美国在2021年的赔付率分别为70%和80%，我国赔付率与发达国家相比存在很大提升空间。

资料来源：观研天下整理

3、多环节刺激政策利好商业保险行业发展

根据观研报告网发布的《中国‌‌商业保险‌‌行业发展深度研究与投资前景分析报告（2025-2032年）》显示，因此，针对上述问题，近几年来，国家相关部门密集出台政策予以全产业链多环节刺激需求，通过给与扣税支持，支持个账资金购买商保等政策提升购买需求。同时在增加产品的覆盖范围，在商业保险定价、核保、理赔环节给与支持。

我国商业保险行业关于提升需求及产品品类相关政策

时间	政策名称	简介
2020.1	《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》	鼓励商业保险机构适应消费者需求，提供包括医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品和服务。逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入健康保险保障范围，引导商业保险机构开发与癌症筛查、诊断和治疗相关的产品，支持医学创新，服务国家“癌症防治实施方案”。
2021.9	《“十四五”全民医疗保障规划》	支持商业保险机构与中医药机构合作开展健康管理服务，开发中医治未病等保险产品。厘清基本医疗保险责任边界，支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用。
2023.7	《关于适用商业健康保险个人所得税优惠政策产品有关事项的通知》	扩大适用保险产品范围，由医疗保险扩展至符合要求的疾病保险和长期护理保险。
2023.7	《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》	企业购买商保按5%保险费抵税，支持个账资金购买商保。
2024.7	《国务院关于促进服务消费高质量发展的意见》	推动商业健康保险与健康管理深度融合，丰富商业长期护理保险供给。
2024.7	上海《关于支持生物医药产业全链条创新发展的若干意见》	依托“医保大数据创新实验室”建立医院、医保与商业保险机构、医药企业间的数据合作利用机制，强化数据在创新药研发、临床诊疗、商业健康保险产品等场景中的应用，加快商业健康保险产品开发。
2024.11	国家医保局召开医保平台数据赋能商业健康保险发展座谈会	强调要有效发挥医保系统平台全国统一、广泛覆盖、标准规范和医保大数据规模大、结构好、更新快等优势，积极赋能商保加快发展，不断完善“1+3+N”多层次医疗保障体系建设。

资料来源：观研天下整理

我国商业保险行业关于定价、理赔、核保方面相关政策

类别	时间	政策名称	简介
定价	2023.7	《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》	研究探索建立商业健康保险支持创新药械产品保费补贴政策。符合条件的商业保险公司可在合规、安全基础上依法利用医疗、医保大数据开展测算，开发适销对路的产品，实现科学精准定价，有效减少风控成本、降低产品价格。
核保	2024.9	《国务院关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》	探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息共享。
	2024.7	《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》	健全完善个人信息授权查询和使用机制，助力参保人员在购买商业健康保险等方面获得便捷服务。
	2025.1	国家医保局发文称2025年内发布第一版医保丙类目录	丙类目录作为基本医保药品目录的有效补充，聚焦因超出“保基本”功能定位暂时无法纳入医保目录但创新程度很高、具有显著临床应用价值、患者获益显著的药品。国家医保局将采取多种激励措施，积极引导支持惠民型商业健康保险产品将丙类目录药品纳入产品责任保障范围。
理赔	2023.4	《河北省支持北戴河生命健康产业创新示范区发展的若干政策措施》	简化理赔手续，探索建立与国际商业保险付费体系相衔接的商业健康保险服务。
	2023.7	《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》	在个人授权基础上，确保数据安全和个人隐私，推进医保电子诊疗数据在商业健康保险产品理赔过程中的应用，推广“快赔”、“直赔”和“主动赔”，提高核赔效率，提升投保人体验感和满意度。鼓励引导商业保险公司与创新医药企业、医疗机构等相关方加强合作协商，优化商业保险产品支付方式，推进对高端医疗险的直接结算。
	2024.11	关于印发《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》	的通知鼓励有条件的地区探索开展“惠民保”等商业健康保险进医院，实现与基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算。